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《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》政策解读

索引号 640501001/2019-00289 文号 生成日期 2019年11月12日
公开方式 主动公开 发布机构 市人民政府办公室 责任部门 自治区医疗保障局

近日,自治区人民政府办公厅正式印发了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(宁政办规发〔2019〕9号),现就相关内容解读如下:

一、出台背景

2019年3月国务院办公厅出台了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)文件。提出了“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”两项保险合并实施的总体要求,要求做到“四统一、两确保” 即“参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务”四个统一和“确保生育保险待遇不变、确保制度可持续”两个确保。2019年3月25日,国务院新闻办公室就两项保险合并举行了国务院政策例行吹风会。2019年4月3日国家医疗保障局就全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施召开视频工作会议进行专项部署。

为了适应经济社会发展的需要,更好地保障职工生育保障的待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平,也包括面临应对2016年全面放开二孩政策以后女职工的生育保障需要。在深入学习领会党中央、国务院相关文件精神的基础上,统筹考虑全区生育保险和职工基本医疗保险运行实际,我区研究制定了生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见。经自治区党委和人民政府审定后正式印发,并于2020年1月1日起正式运行。

二、主要内容

按照国家要求,我区制定的《实施意见》可以用“6+2”来概括,“6”即实现统一统筹层次、统一参保登记、统一基金征缴、统一基金管理、统一医疗服务、统一经办服务和信息管理“六统一”;“2”即确保现行生育保险待遇不变和制度的持续。具体内容如下:

(一)关于统一统筹层次和参保登记。

两项保险合并后,统筹层次实行自治区级统筹,参保登记实行全区统一的参保登记。自治区行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位在参加职工基本医疗保险的同时,应为本单位在职职工同步参加生育保险,统一进行参保登记。同时也明确了领取失业保险金的人员参加职工基本医疗保险,按照原办法继续执行。

(二)关于统一基金征缴和管理。实现生育保险和职工基本医疗保险基金统一征缴和管理是完善两项保险区级统筹的重点,实施意见明确了3个问题:

一是统一基金征缴。由税务部门统一实施基金征缴,缴费费率按照两项保险合并后确定的生育保险和职工基本医疗保险缴费费率之和执行。用人单位按本单位职工工资总额的8.8%按月缴纳,职工个人按本人工资收入的2%缴纳,由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员按本人申报工资收入的10%一次性缴纳。参保单位职工、灵活就业人员年平均工资,超过自治区上年度城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资300%的,按300%核定缴费基数;低于自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,按60%核定缴费基数,职工个人不缴纳生育保险费。

二是统一基金管理。统一基金管理分步实施,首先,《实施意见》明确在2019年12月底前实现地级市基金统收统支。其次,在做实地级市基金统收统支的基础上,于2021年实现两项保险制度合并基金的自治区级统收统支。过渡期间仍采取调剂金模式管理。同时,将生育保险和职工基本医疗保险两个险种的收入账户合并为一个账户,不再单列生育保险基金收入户,并撤销生育保险基金财政专户、收入户、支出户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。符合本意见规定的生育保险待遇所需费用从职工基本医疗保险统筹基金中支付,支付费用计入生育待遇支出项目。

三是对合并前生育保险基金做出明确安排。要求各地通过政府购买服务,聘请第三方对合并前的生育保险基金进行审计和清算,并按照两项保险合并后基金共济原则,对各分统筹地区生育保险基金存在“收不抵支”且用历年结余的生育保险基金无法弥补的,由当地职工基本医疗保险基金补平;存在结余的,结转至职工基本医疗保险基金账户。

(三)关于统一医疗服务管理。

一是生育医疗费。职工生育医疗费用实行按人头定额包干结算管理,定额标准内费用不设起付线、不受三项目录限制、不含特需服务费。具体对自治区城镇职工住院分娩费用、女职工怀孕四个月(含)及以下住院人工流产医疗费、女职工怀孕四个月以上住院人工流产医疗费、计划生育手术及产前检查医疗费标准进行了定额明确。

参保人员除特需服务费用外的住院分娩费用超出包干标准的,超出部分由医疗机构全额承担,参保人员仍按包干标准和规定的额度报销;住院分娩费用低于包干标准的,参保人员按实际住院分娩费用和规定的额度报销,医疗保险经办机构仍按包干标准与医疗机构结算。

二是特需服务费。意见明确特需服务费指经参保患者本人或其家属签字确认的必要的医疗费以外的费用,由协议医疗机构直接向其本人收取,包括出诊费、检查治疗加急费、就(转)诊交通费、急救车费、护工费、产后理疗康复费、等费用。特需服务项目由各地级市医疗保障局按照上述大的范围确定本市相关医疗机构的特需服务目录,报自治区医疗保障局备案统一维护后,在全区范围内执行。

三是就医地的管理。参保人员需在参保地以外的定点医疗机构分娩,应在分娩前半年内履行生育分娩签约手续。在规定时限内未签约的,因生育发生的医疗费用由医保基金按定额包干结算标准减半支付,其余由参保人承担。参保人员备案在自治区外定点医疗机构依法生育,以及在自治区内医疗机构住院分娩过程中有合并症或发生子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、胎膜早破的严重并发症,住院费用按城镇职工基本医疗保险住院政策规定的比例支付。

(四)关于统一经办服务和信息管理。

一是信息建设,两项保险实行信息系统一体化运行。通过不同的待遇类别区分两个险种基金的支出情况,生育医疗服务、基本医疗服务区内全部实现定点医院直接联网、即时结算。全区实行统一的职工医疗生育保险经办服务规程。

二是转移接续。参保人员在自治区行政区域内因工作变动需要转移职工基本医疗保险关系的,参照《人力资源社会保障部办公厅关于印发<流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知>》(人社厅发〔2016〕94号)有关规定办理转移,在新参保地接续基本医疗关系并享受职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

(五)关于现行生育保险待遇不变。

一是生育津贴和产假。职工生育期间的生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付,生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。

二是关于欠费和滞纳金。用人单位连续3个月不缴纳职工基本医疗保险费的,医疗保障经办机构应从欠费的第4个月起,停止支付其职工基本医疗保险和生育保险待遇;用人单位补缴拖欠的费用后,恢复职工基本医疗保险和生育保险待遇,停止期间的相关待遇予以补支。补缴欠费应按有关规定缴纳滞纳金。

参保人员(不包括灵活就业人员)因工作单位变化引起的断缴,医保经办机构应从欠费的第四个月起,停止支付其职工基本医疗保险和生育保险待遇,欠费六个月内补缴拖欠费用的,断缴期间的个人账户资金补划,其他待遇补支,并恢复其待遇。欠费六个月以上的,从第七个月开始按照自治区现有规定购买断缴期间年限,断缴补缴期间所有待遇不再补支补划,补缴欠费应按有关规定缴纳滞纳金。

三是关于补缴。用人单位及职工补缴合并实施前的基本医疗保险费、生育保险费的,仍按合并实施前的规定执行;合并实施后补缴的,按照生育保险和职工基本医疗保险缴费费率之和补缴。

(六)关于建立可持续的制度保障。生育保险和职工基本医疗保险合并实施以后,基金整体上共济能力会得到进一步的增强。同时,根据两项保险基金运行情况和国家有关要求,我们也将适时调整缴费费率,建立费率动态调整机制,确保制度可持续发展。

政策咨询:自治区医疗保障局待遇保障处,联系电话:0951-5166023。


相关链接:《自治区人民政府办公厅关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》

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